Íleo biliar
Es una complicación infrecuente, que ocurre en menos del 0,5% de
los pacientes con colelitiasis. Consiste en la obstrucción del tubo digestivo
a cualquier nivel por impactación de un cálculo biliar. El cálculo generalmente
accede al intestino a través de una fístula bilioentérica, el 60% de las
cuales son colecistoduodenales. Se postula que episodios repetidos de
inflamación de la vesícula acaban produciendo adhesiones entre el sistema
biliar y el intestino. La presión ejercida por las litiasis intravesiculares
sobre la pared acabaría provocando su erosión y la consiguiente formación de
una fístula. El 90% de los cálculos que producen obstrucción son mayores de 2 cm, y suelen impactarse en el íleon (50-70% de los íleos biliares), seguido del
yeyuno y el píloro.
Es más frecuente en mujeres mayores de 65 años, que suelen
referir antecedentes de colecistitis crónica. Generalmente cursa de forma
insidiosa como episodios de suboclusión. El diagnóstico de obstrucción puede
realizarse con radiología abdominal simple, pero el diagnóstico etiológico
suele requerir la realización de una TC. Es característica la presencia de
aerobilia, como consecuencia de la fístula bilioentérica, sin embargo, este
hallazgo puede aparecer también tras la manipulación quirúrgica o endoscópica
de la vía biliar.
El tratamiento debe ser quirúrgico, para solventar la
obstrucción intestinal (enterolitotomía). Puede o no realizarse en el mismo
acto quirúrgico la reparación de la fístula y colecistectomía. La cirugía en
un solo paso se reserva para aquellos pacientes con bajo riesgo quirúrgico en
los que los hallazgos intraoperatorios permiten una adecuada revisión de la vía
biliar y colecistectomía. En los demás casos, la cirugía sobre la vía biliar
se pospone a un segundo tiempo quirúrgico. En los pacientes con alto riesgo
quirúrgico dicho segundo tiempo no es obligatorio, ya que la tasa de recurrencia
de íleo biliar es de sólo el 17%.
Síndrome de Mirizzi
La impactación de una litiasis en el conducto cístico puede
producir una obstrucción extrínseca del conducto hepático. Con cierta
frecuencia se producen fístulas biliobiliares secundarias a la erosión de la
pared del conducto hepático por la litiasis impactada. Se estima que está
presente en el 0,7-1,8% de todas las colecistectomías. Clínicamente cursa como
colangitis de repetición, con ictericia y elevación de FA en más del 90% de los
pacientes.
Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografía, colangio-RM)
muestran dilatación del árbol biliar por encima del conducto cístico. La
interpretación de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no
siempre es fácil, ya que puede parecer que la litiasis se encuentra en el
conducto hepático y no en el cístico. El tratamiento definitivo consiste en una
colecistectomía con extracción del cálculo impactado. Dependiendo del grado de
erosión de la pared del conducto hepático en caso de existir fístula, se puede
realizar una sutura simple del defecto o puede ser necesario realizar una
derivación bilioentérica. Se prefiere el abordaje abierto al laparoscópico en
la mayoría de los casos. Puede realizarse un tratamiento provisional endoscópico
mediante la colocación de una prótesis que descomprima la vía biliar. Se ha
descrito una asociación entre la presencia de síndrome de Mirizzi y el
desarrollo de cáncer de vesícula biliar.
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