Colangitis aguda
Se define como infección ascendente de la vía biliar, con repercusión
sistémica, en presencia de obstrucción parcial o completa de la vía biliar. Los
principales microorganismos implicados son E. coli, Klebsiella sp.,
Streptococcus sp., Pseudomonas sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp. La
infección de la bilis no es suficiente por sí misma para causar síntomas
sistémicos; la presión en el sistema biliar debe estar aumentada secundariamente
a obstrucción de la vía (por ejemplo, coledocolitiasis, estenosis
postquirúrgicas, colangitis esclerosante primaria).
La triada de Charcot
(fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es la manifestación clásica.
La existencia asociada de confusión e hipotensión se denomina pentada de
Reynolds. Analíticamente destaca una alteración del perfil hepático con
ictericia y leucocitosis. Los hemocultivos pueden ser positivos. El diagnóstico
de colangitis aguda es clínico. La presencia de la triada de Charcot permite
establecer un diagnóstico de certeza de colangitis aguda. En caso de que no
estén presentes todos los componentes de la tríada de Charcot, la presencia de
datos de respuesta inflamatoria u obstrucción biliar también permiten alcanzar
un diagnóstico de certeza. El principal factor de mal pronóstico es el fallo
multiorgánico (shock, confusión, insuficiencia renal o respiratoria, coagulopatía, trombopenia o hiperbilirrubinemia). Otros factores de mal
pronóstico son la fiebre (mayor de 39º C), leucocitosis, bacteriemia,
hipoalbunimenia, absceso hepático, presencia de comorbilidades, edad avanzada
(más de 75 años) y etiología maligna de la estenosis biliar.
El tratamiento antibiótico sistémico debe realizarse con
cefalosporinas o quinolonas, o con piperacilina-tazobactam en casos graves,
asociado o no a aminoglucósidos y metronidazol. La antibioterapia logra
prevenir la sepsis, pero es insuficiente como tratamiento único en caso de
obstrucción completa de la vía biliar; en estos casos, es mandatoria la
descompresión biliar. El manejo debe hacerse atendiendo a la gravedad del
cuadro y a la respuesta inicial al tratamiento médico. Se define colangitis
leve o grado I como aquélla sin tratamiento médico. La colangitis moderada o
grado II es aquélla sin disfunción orgánica pero con mala respuesta al tratamiento médico inicial, evaluado como persistencia de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) o sepsis. En estos casos, es necesario cambiar el
antibiótico o realizar un drenaje de la vía biliar. Por último, en la
colangitis grave o grado III existe disfunción orgánica y no hay respuesta
inicial al tratamiento médico. En esta situación, debe procederse al drenaje
urgente de la vía biliar. El abordaje preferido es la CPRE para la realización
de esfinterotomía endoscópica. Si ésta fracasa, se debe intentar un abordaje
percutáneo (colangiografía transparietohepática). En la colangitis aguda, la
CPRE presenta unas tasas de mortalidad de entre el 5 y el 10%. El tratamiento
quirúrgico presente unas tasas de mortalidad superiores (16-45%), por lo que
no se considera de primera elección.
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