Enfermedades de la Vesícula biliar y Conductos biliares (EVByCB) - Primera parte: Anatomía

Saludos. El tema con el que iniciaríamos nuestro Blog es: "ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES". Debido a que son un grupo de patologías muy frecuentes en la consulta de emergencias es un tema muy importante que se debe revisar, se estima que es una de las tres principales causas de atención por abdomen agudo en nuestro país.
Comencemos con un pequeño repaso de la ANATOMÍA QUIRÚRGICA de la vesícula biliar.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LAS VÍAS BILIARES

Describimos la anatomía “normal” del árbol biliar y sus relaciones topográficas a nivel del hilio hepático; además, y dada la importancia que desde el punto de vista técnico poseen, con especial atención a las anomalías anatómicas que podemos encontrarnos y cuáles son sus implicaciones quirúrgicas.
La vesícula biliar es un órgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo, cuerpo y cuello, localizándose en esta última parte un pequeño infundíbulo conocido como “bolsa de Hartmann”. Se localiza a nivel de la cara inferior de los segmentos hepáticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el 70% de su superficie, quedando el resto de la misma apoyada directamente sobre el hígado.

Su drenaje se efectúa a través del conducto cístico, en cuyo interior encontramos un sistema valvular conocido como “de Heister” que puede dificultar la introducción de catéteres de colangiografía. El conducto cístico drena directamente a la vía biliar (VB) extrahepática que queda dividida entonces en hepático común, por encima de la desembocadura, y colédoco, por debajo de la misma
La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama de la hepática derecha y con la que constituye una interesante relación anatómica, clave a la hora de la colecistectomía, llamada “triángulo de Calot”, que queda constituido por la VB, el cístico y la cística. También es posible describir el llamado “triángulo de Buddle” formado por el cístico, la VB y el borde inferior hepático, en cuyo seno se localizaría la arteria cística.

Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesículas de localización intrahepática que dificultan notablemente la colecistectomía. Otras anomalías de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la población) o incluso la presencia de vesículas múltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes conjuntos en un cístico único o a través de conductos císticos independientes. Más frecuente es encontrar pequeños conductos biliares que drenan sectores hepáticos directamente a la vesícula biliar (conductos de Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar postoperatoria.
El conducto cístico puede presentar también importantes anomalías en su trayecto y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los casos encontraremos unas relaciones anatómicas “normales”. Así, la desembocadura puede producirse en un sector más bajo del aparente presentando un trayecto adosado o en “cañón de escopeta” que puede facilitar la lesión de la VB principal. Más raramente el cístico rodea la VB principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. En otras ocasiones, el cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocísticos.
Excepcionalmente puede observarse una ausencia completa del conducto cístico con drenaje directo del cuello vesicular a la VB principal. Dada la extrema variabilidad anatómica del cístico, se recomienda durante la colecistectomía limitar la disección a la zona de interfase vesícula-cístico y al triángulo de Calot, evitando disecciones extensas que facilitarían las lesiones iatrogénicas.
La arteria cística es rama normalmente de la hepática derecha; sin embargo, en ocasiones, puede serlo de la hepática común o del tronco celiaco, en cuyo caso, su disposición, en vez de ser paralela al cístico, lo es al colédoco, lo que explica las dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que puede lesionarse. Ya cerca de la vesícula, la cística se divide en anterior y posterior, por lo que cuando la disección del Calot se hace muy próxima a la vesícula, nos encontraremos, no con 1, si no con 2 císticas.
La VB extrahepática queda constituida por la reunión de los conductos hepáticos, derecho e izquierdo, lo que constituye la confluencia biliar superior, y que da lugar al conducto hepático común.
Tras la unión con el cístico pasa a denominarse “colédoco”, que finaliza drenando en la segunda porción duodenal a nivel de la papila o ampolla de Vater. El hepático izquierdo se dispone horizontalmente, siendo por ello el de mejor accesibilidad quirúrgica; en cambio el derecho es corto y se dispone verticalmente en el eje del hepático común.
Hemos de destacar que esta disposición sólo se presenta en un 57% de los casos, pues hasta en un 40% el conducto derecho está ausente al existir bien una trifurcación biliar (los dos sectoriales derechos drenan al hepático izquierdo), o bien un conducto sectorial derecho que drena aisladamente en el hepático común o hepático izquierdo.
El colédoco se sitúa a nivel hiliar en el borde derecho externo de la arteria hepática propia, que posteriormente se divide, de modo que la hepática derecha pasa posterior al mismo. Tras un segmento retroduodenal, a la derecha de la arteria gastroduodenal, el colédoco pasa a ser intrapancreático, desembocando, en el 60% de los casos, en la parte media de la segunda porción duodenal.
Esta desembocadura puede ser común con la del ducto pancreático o Wirsung en el 60% de los casos, a modo de doble cañón en el 38%, o por separado en un 2%.
La vascularización de la VB depende fundamentalmente, en su tercio inferior, de ramas de la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal anterosuperior, y de la cística y hepática derecha, en sus segmentos superiores. Todas estas ramas se distribuyen a lo largo de la VB en su borde externo e interno, formando las que se conocen como “las arterias de las 3 y las 9 de las manecillas del reloj”. En este sentido, debemos destacar que la disección innecesaria alrededor de la VB durante la colecistectomía puede seccionar o lesionar estas arterias, y con ello la vascularización de la VB. Hay numerosas variaciones y anomalías anatómicas vasculares de gran importancia para el cirujano.

Así, si bien la rama derecha de la arteria hepática cruza la VB por detrás, en ocasiones la hepática propia o su rama derecha, lo pueden hacer por delante. Una variante de gran frecuencia y enorme importancia quirúrgica es la presencia de una hepática derecha aberrante o accesoria rama de la mesentérica superior. Este vaso quedaría dispuesto de forma paralela al colédoco a nivel de su cara externa, llegando a situarse a nivel del Calot donde podrá dar como rama la cística. En estos casos, la posibilidad de lesionarlo es altísima.